Nghị định
của chính phủ Số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005
Ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế
C h í n h p h ủ
Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001;
Theo đề nghị của Bộ trởng Bộ Y tế, Bộ trởng Bộ Tài chính,
Nghị định:
Điều 1. Ban hành kèm theo Nghị định này Điều lệ Bảo hiểm y tế.
Điều 2 . Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2005
và thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ
ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế. Các quy định trớc đây trái với quy định tại Nghị định
này đều bãi bỏ.
Điều 3 . Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính và các Bộ, ngành liên
quan hớng dẫn thi hành Nghị định này.
Điều 4. Các Bộ trởng, Thủ trởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trởng cơ quan thuộc
Chính phủ, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và
Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này.
Điều lệ Bảo hiểm y tế
(Ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP
ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ)
Chơng I
Quy định chung
Điều 1. Mục tiêu chung
1. Bảo hiểm y tế quy định trong Điều lệ này là một chính sách xã hội do Nhà n-
ớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao
động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định
của Điều lệ này cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau.
2. Bảo hiểm y tế theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi
nhuận, hớng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân
tham gia.
Điều 2. Giải thích từ ngữ
Trong Điều lệ này, các thuật ngữ dới đây đợc hiểu nh sau:
1. Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm y tế đợc thực hiện trên cơ sở bắt
buộc của ngời tham gia.
2. Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm y tế đợc thực hiện trên cơ sở tự
nguyện của ngời tham gia.
3. Ngời bệnh bảo hiểm y tế là ngời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc tự
nguyện, khi khám, chữa bệnh đợc hởng chế độ khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí
khám, chữa bệnh theo quy định của cơ quan có thẩm quyền.
4. Thân nhân bao gồm các đối tợng là: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng;
bố, mẹ nuôi hoặc ngời nuôi dỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc chồng; vợ hoặc
chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp dới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp đủ 18 tuổi
trở lên nhng bị tàn tật mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật.
5. Thẻ bảo hiểm y tế là một loại chứng chỉ xác định ngời đứng tên đã thực hiện
đầy đủ nghĩa vụ và đợc hởng các quyền lợi về khám, chữa bệnh theo quy định, do cơ
quan có thẩm quyền về bảo hiểm y tế cấp.
6. Phí bảo hiểm y tế là số tiền mà ngời tham gia bảo hiểm y tế, ngời sử dụng lao
động hoặc ngân sách nhà nớc phải đóng cho Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định.
7. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tiền tệ đợc hình thành từ nguồn thu phí bảo hiểm y
tế và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ Bảo hiểm y tế đợc sử dụng để chi trả chi phí
khám, chữa bệnh và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định cho ngời tham
gia bảo hiểm y tế.
8. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế nhà nớc và cơ sở y tế t
nhân có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo
hiểm y tế.
2
9. Phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế bao gồm các quyền lợi về khám, chữa bệnh,
chăm sóc, phục hồi sức khỏe hoặc bằng tiền mặt mà ngời tham gia bảo hiểm y tế đợc
hởng theo quy định của cơ quan có thẩm quyền.
10. Dịch vụ kỹ thuật cao là những kỹ thuật y học phức tạp, chuyên sâu, khi thực
hiện đòi hỏi ngời làm phải có trình độ, kỹ năng tay nghề cao hoặc phải sử dụng các
trang thiết bị y tế hiện đại, vật t y tế đắt tiền có chi phí lớn.
11. Hình thức thanh toán bảo hiểm y tế là các biện pháp, cách thức đợc áp dụng
theo quy định để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của cơ quan quản lý Quỹ Bảo
hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc với ngời tham gia bảo hiểm y
tế.
12. Thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán do cơ quan quản lý Quỹ Bảo
hiểm y tế thực hiện trực tiếp bằng tiền mặt cho ngời tham gia bảo hiểm y tế, không
qua cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
13. Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên quy định về
mức phí của các loại dịch vụ y tế mà ngời bệnh bảo hiểm y tế sử dụng.
14. Thanh toán theo định suất là hình thức thanh toán dựa trên mức khoán cố
định cho mỗi đầu thẻ đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một
khoảng thời gian nhất định. Khi thực hiện hình thức thanh toán này, cơ sở khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế không đợc thu thêm bất cứ khoản chi phí nào khác.
15. Thanh toán theo nhóm bệnh là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của mỗi
loại bệnh hay nhóm bệnh cụ thể đã đợc chẩn đoán xác định.
Điều 3. Đối tợng thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc
Bảo hiểm y tế bắt buộc đợc áp dụng đối với những đối tợng sau:
1. Ngời lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là ngời lao động) làm việc theo hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định
thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự
nghiệp, đơn vị thuộc lực lợng vũ trang, tổ chức sau:
a) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nớc;
b) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp;
c) Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu t nớc ngoài tại Việt Nam;
d) Doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ng nghiệp, diêm nghiệp;
đ) Hợp tác xã đợc thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã;
e) Doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội;
g) Các cơ quan nhà nớc, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị -
xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã
hội khác, đơn vị lực lợng vũ trang;
h) Trạm y tế xã, phờng, thị trấn;
i) Các trờng giáo dục mầm non;
k) Cơ quan, tổ chức nớc ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng hợp
Điều ớc quốc tế, Hiệp định đa phơng, song phơng mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia
có quy định khác;
3
l) Cơ sở bán công, dân lập, t nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào
tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác;
m) Các tổ chức khác có sử dụng lao động.
2. Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức.
3. Ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.
4. Ngời có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.
5. Ngời tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do
Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hởng trợ cấp hàng tháng.
6. Đại biểu Quốc hội đơng nhiệm không thuộc biên chế nhà nớc và biên chế của
các tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp không
thuộc biên chế nhà nớc hoặc không hởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng.
7. Cán bộ xã, phờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hàng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn
ngân sách nhà nớc theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20 tháng 6 năm 1975
của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13 tháng 10 năm 1981 của
Hội đồng Bộ trởng.
8. Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp
vụ đang công tác trong lực lợng Công an nhân dân.
9. Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc hởng trợ cấp hàng tháng.
10. Ngời cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và ngời cao tuổi theo quy định tại Điều
6 của Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26 tháng 3 năm 2002 của Chính phủ về quy
định và hớng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ngời cao tuổi.
11. Các đối tợng đợc khám, chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số
139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tớng Chính phủ về việc khám,
chữa bệnh cho ngời nghèo.
12. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tợng đã tham
gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định trên.
13. Lu học sinh nớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đợc nhà nớc Việt Nam cấp
học bổng.
14. Ngời lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại
khoản 1 Điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dới 3 tháng, khi hết
hạn hợp đồng lao động mà ngời lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng
lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia bảo hiểm y
tế bắt buộc.
Điều 4. Đối tợng thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện
Bảo hiểm y tế tự nguyện đợc áp dụng đối với mọi đối tợng có nhu cầu tự nguyện
tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tợng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhng muốn
tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn đối với
ngời tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Mục tiêu, nguyên tắc, các hình thức tổ chức,
quản lý bảo hiểm y tế tự nguyện đợc quy định tại các Điều 24, 25, 26 và Điều 27 của
Điều lệ này.
4
Điều 5. Quỹ Bảo hiểm y tế
1. Quỹ bảo hiểm y tế đợc hình thành từ các nguồn sau:
a) Tiền thu phí bảo hiểm y tế do ngời sử dụng lao động và ngời tham gia bảo
hiểm y tế đóng;
b) Các khoản nhà nớc đóng bảo hiểm y tế cho đối tợng theo quy định và các
khoản hỗ trợ khác của nhà nớc (nếu có);
c) Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng tr-
ởng Quỹ Bảo hiểm y tế;
d) Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và
ngoài nớc;
đ) Các khoản thu hợp pháp khác.
2. Quỹ bảo hiểm y tế đợc sử dụng để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phục
hồi chức năng cho ngời tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi quyền lợi mà ngời tham
gia bảo hiểm y tế đợc hởng và các khoản chi phí khác theo quy định.
Điều 6. Thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế đợc cấp cho ngời tham gia bảo hiểm y tế. Thẻ đợc thiết kế
để dễ nhận biết, tiện lợi và phù hợp trong quản lý và sử dụng.
2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành mẫu, thống nhất quản lý và phát hành
thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng bảo hiểm y tế
đúng quy định. Việc cấp thẻ, thay thẻ, đổi thẻ phải đảm bảo tính liên tục, không làm
ảnh hởng đến quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế.
4. Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30
ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế trong các trờng hợp sau:
a) Đóng bảo hiểm y tế lần đầu;
b) Tiếp tục đóng bảo hiểm y tế sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.
5. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong những trờng hợp sau:
a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
b) Thẻ không phải do cơ quan có thẩm quyền ban hành;
c) Ngời có tên trong thẻ đã chết;
d) Thẻ bị sửa chữa, tẩy, xoá
Chơng II
Chế độ bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Điều 7. Phạm vi quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc
5
Ngời có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc đợc hởng chế độ bảo hiểm y tế khi khám,
chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế nhà nớc và t nhân có hợp đồng với cơ
quan bảo hiểm xã hội khám, chữa bệnh cho ngời bệnh bảo hiểm y tế, gồm:
1. Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị
tại cơ sở khám, chữa bệnh.
2. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.
4. Máu, dịch truyền.
5. Các thủ thuật, phẫu thuật.
6. Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh.
7. Chi phí khám thai, sinh con.
8. Chi phí vận chuyển trong trờng hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tợng là ngời nghèo, ngời thuộc diện
chính sách xã hội, ngời sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa.
Điều 8. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của ngời tham gia bảo hiểm y
tế bắt buộc
1. Chi phí khám, chữa bệnh của ngời tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy
định tại Điều 7 của Điều lệ này đợc Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá
viện phí hiện hành của nhà nớc, trừ những trờng hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật
cao có chi phí lớn đợc thanh toán theo quy định tại khoản 2 của Điều này.
2. Những trờng hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn đợc quỹ bảo
hiểm y tế thanh toán nhng không vợt quá tỷ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định.
Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao
và mức tối đa đợc Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ đó cho phù
hợp.
3. Ngời bệnh bảo hiểm y tế tự thanh toán khoản chi phí vợt mức tối đa quy định
tại khoản 2 Điều này, trừ các đối tợng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 9, 10 và khoản
11 Điều 3 của Điều lệ này đợc Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo hạn mức do Bộ Y tế
và Bộ Tài chính thống nhất quy định.
Điều 9. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế đủ điều kiện
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm căn cứ cho tổ chức bảo hiểm xã hội ký hợp
đồng khám, chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế.
2. Các cơ sở y tế t nhân có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội tham gia khám,
chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn về
chuyên môn, kỹ thuật và chấp hành các quy định về chế độ thanh toán cho ngời bệnh
bảo hiểm y tế nh các cơ sở y tế nhà nớc.
6
Điều 1 0. Đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Ngời có thẻ bảo hiểm y tế đợc lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký khám, chữa
bệnh ban đầu và đợc khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo hệ thống tuyến chuyên
môn kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật.
2. Ngời có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc đợc hởng chế độ thanh toán bảo hiểm y tế
theo quy định tại Điều 8 của Điều lệ này khi:
a) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã đăng ký trên thẻ
để quản lý và chăm sóc sức khỏe;
b) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo giới
thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;
c) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trờng
hợp cấp cứu;
d) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đăng ký
ban đầu, không theo tuyến điều trị đối với một số trờng hợp đặc biệt đợc quy định cụ
thể riêng theo thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm xã hội và ngời sử dụng lao động.
Điều 1 1. Thanh toán trong các trờng hợp ngời có thẻ bảo hiểm y tế khám,
chữa bệnh theo yêu cầu; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế t nhân
1. Trong các trờng hợp ngời có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu
riêng của bản thân nh: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám,
chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám, chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật
theo quy định của Bộ Y tế; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với
tổ chức bảo hiểm xã hội; khám, chữa bệnh ở nớc ngoài thì Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ
thanh toán cho ngời bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí
hiện hành của cơ sở y tế nhà nớc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy
định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợi quy định tại Điều 7 của Điều lệ này.
2. Trờng hợp ngời có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo đúng tuyến đã
đăng ký tại các cơ sở y tế t nhân thì Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán chi phí khám,
chữa bệnh của ngời bệnh bảo hiểm y tế theo giá viện phí của cơ sở y tế nhà nớc ở
tuyến tơng đơng.
Ngời có thẻ bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm chi trả khoản chênh lệch (nếu có)
giữa chi phí khám, chữa bệnh thực tế so với mức thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế
trong các trờng hợp quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này.
Điều 1 2. Các trờng hợp không đợc hởng quyền lợi bảo hiểm y tế
Quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí trong các trờng hợp sau:
1. Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần
phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã đợc ngân sách nhà nớc chi trả.
2. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định
chuyên môn và các đối tợng đợc quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày
16 tháng 12 năm 2003 của Thủ tớng Chính phủ về chế độ đối với ngời bị phơi nhiễm
với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang
mai.
7
3. Tiêm chủng phòng bệnh, điều dỡng, an dỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai
sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh.
4. Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính
mắt, máy trợ thính.
5. Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh.
6. Chi phí điều trị trong các trờng hợp tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện ma túy
hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật.
7. Giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần.
8. Các trờng hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.
Điều 1 3. Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đợc thanh toán dới hai hình thức:
1. Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm
y tế theo hợp đồng giữa hai bên.
2. Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp với ngời bệnh bảo hiểm y tế chi
phí khám, chữa bệnh trong các trờng hợp quy định tại khoản 1 Điều 11 của Điều lệ
này.
Điều 1 4. Thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa
bệnh
1. Các hình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế:
a) Thanh toán theo phí dịch vụ;
b) Thanh toán theo định suất;
c) Thanh toán theo nhóm bệnh;
d) Hình thức thanh toán thích hợp khác.
2. Tổ chức bảo hiểm xã hội thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hớng dẫn
của liên Bộ Y tế và Tài chính.
3. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của Quỹ Bảo hiểm y tế, phù hợp với
chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hớng dẫn
việc thực hiện thí điểm hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ
Tài chính.
Chơng III
Trách nhiệm, Phơng thức và mức đóng
Bảo hiểm y tế bắt buộc
Điều 1 5. Phí bảo hiểm y tế và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế bắt buộc
8
1. Các đối tợng quy định tại các khoản 1và khoản 2 Điều 3 của Điều lệ này: mức
phí bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% tiền lơng, tiền công, tiền sinh hoạt phí hàng
tháng và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vợt
khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có), trong đó ngời sử dụng lao
động đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.
2. Các đối tợng là ngời hởng lơng hu, trợ cấp mất sức lao động: mức phí bảo
hiểm y tế hàng tháng bằng 3% tiền lơng hu, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội, do cơ quan
bảo hiểm xã hội trực tiếp đóng.
3. Đối tợng hởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng; công
nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp hàng tháng; ngời hởng trợ cấp theo Quyết định số
91/2000/QĐ-TTg ngày 04 tháng 8 năm 2000 của Thủ tớng Chính phủ và các đối tợng
quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9 và khoản 12 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí
đóng bảo hiểm y tế hàng tháng bằng 3% mức tiền lơng tối thiểu hiện hành.
4. Các đối tợng quy định tại khoản 10 và khoản 11 Điều 3 của Điều lệ này: mức
phí đóng tạm thời là 50.000 đồng/ngời/năm.
5. Các đối tợng quy định tại khoản 13 Điều 3 của Điều lệ này (lu học sinh nớc
ngoài đang học tại Việt Nam đợc cấp học bổng): mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng
bằng 3% tiền suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng có trách nhiệm
đóng.
6. Ngân sách nhà nớc bảo đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế cho đối tợng hởng bảo
hiểm xã hội trớc ngày 01 tháng 10 năm 1995 và các đối tợng quy định tại các khoản 4,
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 và khoản 12 Điều 3 của Điều lệ này. Quỹ Bảo hiểm xã hội bảo
đảm nguồn đóng bảo hiểm y tế cho đối tợng nghỉ hởng bảo hiểm xã hội từ ngày 01
tháng 10 năm 1995.
7. Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc khi cần thiết.
8. Khuyến khích ngời sử dụng lao động trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ
phí bảo hiểm y tế cho ngời lao động (trong trờng hợp này, phí bảo hiểm y tế đợc hạch
toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp).
9. Các đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, nếu tham gia các hình thức bảo
hiểm y tế tự nguyện khác thì ngoài mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định
trên phải tự đóng phí bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định phù hợp với mức dịch vụ
bảo hiểm y tế tự nguyện đợc hởng.
Điều 1 6. Phơng thức đóng bảo hiểm y tế
1. Cơ quan, doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân (sau đây gọi là ngời sử dụng lao
động) quản lý đối tợng quy định tại Điều 3 của Điều lệ này trích tiền đóng bảo hiểm y
tế và thu tiền đóng bảo hiểm y tế theo tỷ lệ hoặc mức đóng đợc quy định tại Điều 15
của Điều lệ này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội định kỳ hàng tháng đối với những
đối tợng vừa thực hiện bảo hiểm xã hội vừa thực hiện bảo hiểm y tế và ít nhất 3 tháng
một lần đối với các đối tợng khác.
2. Trờng hợp đặc biệt, tổ chức bảo hiểm xã hội và ngời sử dụng lao động có thể
thỏa thuận bằng hợp đồng về việc nộp phí bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế dài
hạn ngoài quy định tại khoản 1 Điều này.
9
Chơng IV
Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia
bảo hiểm y tế
Điều 1 7. Quyền và trách nhiệm của ngời tham gia bảo hiểm y tế
1. Ngời có thẻ bảo hiểm y tế có quyền:
a) Đợc khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế nh quy định tại Chơng II của
Điều lệ này;
b) Chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi c trú
hoặc nơi công tác theo hớng dẫn của tổ chức bảo hiểm xã hội để đợc quản lý, chăm
sóc sức khỏe và khám, chữa bệnh;
c) Đợc thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý;
d) Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh bảo đảm quyền
lợi theo quy định của Điều lệ này;
đ) Khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế.
2. Ngời có thẻ bảo hiểm y tế có trách nhiệm:
a) Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn;
b) Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh;
c) Bảo quản và không cho ngời khác mợn thẻ bảo hiểm y tế;
d) Chấp hành các quy định và hớng dẫn của tổ chức bảo hiểm xã hội, của cơ sở y
tế khi đi khám, chữa bệnh.
Điều 1 8. Quyền và trách nhiệm của ngời sử dụng lao động
1. Ngời sử dụng lao động có quyền:
a) Từ chối thực hiện những yêu cầu của tổ chức bảo hiểm xã hội và các cơ sở
khám, chữa bệnh không đúng với quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và các văn bản
hớng dẫn của cơ quan nhà nớc có thẩm quyền;
b) Khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế. Trong thời
gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định.
2. Ngời sử dụng lao động có trách nhiệm:
a) Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của Điều lệ Bảo
hiểm y tế;
b) Cung cấp các tài liệu về lao động, tiền lơng, tiền công, phụ cấp của ngời tham
gia đóng bảo hiểm y tế khi tổ chức bảo hiểm y tế yêu cầu và thực hiện chế độ đóng
bảo hiểm y tế theo quy định;
c) Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ đóng, thanh toán
bảo hiểm y tế cho ngời lao động của các cơ quan nhà nớc có thẩm quyền.
Điều 1 9. Quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm xã hội
10
1. Tổ chức bảo hiểm xã hội có quyền:
a) Yêu cầu ngời sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế; cung
cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;
b) Tổ chức các đại lý phát hành thẻ bảo hiểm y tế;
c) Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh đủ tiêu chuẩn theo quy định để
khám, chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế;
d) Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan
đến thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
đ) Từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định của Điều lệ
bảo hiểm y tế hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã đợc ký giữa
tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh;
e) Thu giữ các chứng từ và thẻ bảo hiểm y tế giả mạo để chuyển cho các cơ quan
nhà nớc có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật;
g) Kiến nghị với các cơ quan nhà nớc có thẩm quyền xử lý ngời sử dụng lao
động, ngời lao động vi phạm Điều lệ Bảo hiểm y tế.
2. Tổ chức bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:
a) Tổ chức triển khai, thực hiện các chơng trình bảo hiểm y tế, mở rộng đối tợng
tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện theo quy định tại Điều lệ này;
b) Thu tiền đóng phí bảo hiểm y tế, cấp thẻ và hớng dẫn việc quản lý, sử dụng
thẻ bảo hiểm y tế;
c) Cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh và hớng dẫn ngời tham gia
bảo hiểm y tế lựa chọn để đăng ký;
d) Quản lý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời;
đ) Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ khám, chữa bệnh, thanh toán chi
phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
e) Tổ chức thông tin, tuyên truyền về bảo hiểm y tế;
g) Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền;
h) Thực hiện các quy định của pháp luật và yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền
về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính, thanh tra và
kiểm tra;
i) Nghiên cứu, xây dựng kế hoạch và trình cơ quan có thẩm quyền ban hành các
giải pháp mở rộng, phát triển bảo hiểm y tế nhằm thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế
toàn dân;
k) Nghiên cứu, đề xuất và trình cơ quan có thẩm quyền các biện pháp nhằm
nâng cao quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm y tế, cải tiến hình thức thanh toán, bảo
đảm cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các vấn đề có liên quan đến bảo
hiểm y tế.
Điều 2 0. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Cơ sở khám, chữa bệnh có quyền:
11
a) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí
khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám,
chữa bệnh đã ký;
b) Khám, chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho ngời bệnh bảo hiểm y tế
theo đúng quy định chuyên môn;
c) Yêu cầu tổ chức bảo hiểm xã hội cung cấp số liệu về số ngời đăng ký tại cơ sở
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
d) Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế và
hợp đồng đã ký với tổ chức bảo hiểm xã hội hoặc những yêu cầu không phù hợp với
quy chế chuyên môn bệnh viện do Bộ Y tế ban hành;
đ) Sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định;
e) Khiếu nại với các cơ quan có thẩm quyền khi phát hiện hành vi vi phạm Điều
lệ Bảo hiểm y tế hoặc khởi kiện ra toà khi phát hiện tổ chức bảo hiểm xã hội vi phạm
hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm:
a) Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Thực hiện việc ghi chép, lập chứng từ và cung cấp các tài liệu liên quan đến
khám, chữa bệnh của ngời bệnh bảo hiểm y tế, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các
tranh chấp về bảo hiểm y tế;
c) Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm,
chuyển viện và các dịch vụ y tế khác một cách an toàn, hợp lý cho ngời bệnh bảo hiểm
y tế theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế;
d) Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ tổ chức bảo hiểm xã hội thờng trực tại cơ
sở thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, hớng dẫn ngời tham
gia bảo hiểm y tế về quyền lợi, trách nhiệm và giải quyết những khiếu nại liên quan
đến việc khám, chữa bệnh của ngời có thẻ bảo hiểm y tế;
đ) Kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm xã
hội những trờng hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế và lạm dụng chế
độ bảo hiểm y tế;
e) Quản lý và sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán
theo đúng quy định;
g) Thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động
chuyên môn, báo cáo tài chính và thanh tra, kiểm tra liên quan đến bảo hiểm y tế.
Chơng V
Quản lý, Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế
Điều 2 1. Quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế
1. Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của Quỹ Bảo hiểm xã hội, đợc quản lý
tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với Bảo
hiểm Xã hội Việt Nam.
12
2. Bộ Tài chính và Bộ Y tế hớng dẫn chi tiết về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm
y tế.
Điều 2 2. Chế độ kế toán và báo cáo tài chính
Tổ chức bảo hiểm xã hội phải thực hiện chế độ kế toán và chế độ báo cáo tài
chính của Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
Điều 2 3. Công khai tài chính
Sau khi kết thúc năm tài chính, tổ chức bảo hiểm xã hội phải công bố các báo
cáo tài chính về sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
Chơng VI
Bảo hiểm y tế tự nguyện
Điều 2 4. Mục tiêu
Bảo hiểm y tế tự nguyện quy định tại Điều lệ này nhằm thực hiện chính sách xã
hội trong khám, chữa bệnh, không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy
định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm.
Điều 2 5. Đối tợng, nguyên tắc
1. Bảo hiểm y tế tự nguyện đợc áp dụng đối với mọi đối tợng có nhu cầu tự
nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tợng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nh-
ng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao
hơn ngời tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; ngời nớc ngoài đến làm việc, học tập, du
lịch tại Việt Nam.
2. Bảo hiểm y tế tự nguyện đợc triển khai theo địa giới hành chính hoặc theo
nhóm đối tợng trên cơ sở có tổ chức, dựa vào cơ quan, tổ chức quản lý đối tợng tự
nguyện tham gia.
3. Ngời tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện đợc Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả các chi
phí khám, chữa bệnh phù hợp với mức đóng và loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện đã
lựa chọn.
4. Nhà nớc khuyến khích việc đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm y tế tự
nguyện, trên cơ sở tuân thủ mục tiêu quy định tại Điều 24 của Điều lệ này. Bộ Y tế và
Bộ Tài chính hớng dẫn việc đăng ký và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện theo
quy định tại Điều lệ này.
5. Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng cân đối trong
nguồn ngân sách địa phơng và huy động sự đóng góp của các cơ quan, tổ chức, cá
nhân để hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện cho nhân dân địa phơng, đặc biệt
cho đối tợng cận nghèo, nhằm thúc đẩy sự tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện của nhân
dân.
13
Điều 26. Hình thức, quyền lợi và mức phí bảo hiểm y tế tự nguyện
1. Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm:
a) Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú;
b) Bảo hiểm bổ sung ngoài bảo hiểm y tế bắt buộc;
c) Bảo hiểm y tế cộng đồng; bảo hiểm y tế hộ gia đình và các loại hình bảo hiểm
y tế khác.
2. Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định phạm vi quyền lợi đợc hởng và khung đóng
phí bảo hiểm y tế tự nguyện trên cơ sở giá dịch vụ y tế, quyền lợi đợc hởng, điều kiện
kinh tế - xã hội và số ngời tham gia của các nhóm đối tợng. Trên cơ sở quy định của
Bộ Y tế và Bộ Tài chính, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam xác định mức đóng cụ thể cho
phù hợp với mỗi nhóm đối tợng và điều kiện kinh tế - xã hội của từng địa phơng.
3. Các đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc có thể tham gia bảo hiểm y tế tự
nguyện với các mức và đợc hởng quyền lợi theo quy định về bảo hiểm y tế tự nguyện.
Bộ Y tế thống nhất với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để thực hiện thí điểm hình thức bảo
hiểm y tế này.
Điều 2 7. Quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện
1. Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện đợc hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp
với yêu cầu bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh cho ngời tham gia và phục vụ sự nghiệp
phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện.
2. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện đợc trích một phần kinh phí trên
tổng thu bảo hiểm y tế tự nguyện để chi cho công tác thu phí, phát hành thẻ bảo hiểm
y tế tự nguyện và chi bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thởng. Tỷ lệ
kinh phí đợc trích do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định cụ thể.
3. Sau mỗi năm hoạt động, nếu Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện có kết d thì chuyển
toàn bộ số kết d sang năm sau để sử dụng cho công tác khám, chữa bệnh của đối tợng
tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Nếu tổng số thu của Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện
nhỏ hơn tổng số chi thì đợc phép dùng nguồn kết d của Quỹ Bảo hiểm y tế bắt buộc
hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ
cho đối tợng đợc hởng theo quy định.
4. Liên Bộ Tài chính - Y tế hớng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý và sử dụng
Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định trên và phù hợp với Quy chế quản lý tài
chính của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
Chơng VII
Tổ chức, quản lý bảo hiểm y tế
Điều 2 8. Hệ thống tổ chức
1. Thủ tớng Chính phủ quy định hệ thống tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế theo Điều lệ này thống nhất, đồng bộ từ trung ơng đến địa phơng.
2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế theo quy định tại Điều lệ này.
14
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét